ORTHOPEDIE

CONFERENCES

 
Dossiers médicaux ENC 2009 - 2010 CONFERENCE ORTHOPEDIE 2 Angers - 29 août 2009 Docteur Mikael GUEDJ DOSSIER 1 Vous recevez pour la première fois à votre consultation Mme O. Cette femme de 48 ans vous explique qu’elle est gênée par des fourmillements douloureux de la main droite depuis quelques semaines. Peu intenses en journée, ces picotements s’accentuent la nuit, réveillant Mme O. qui doit secouer la main pour soulager ses douleurs. Mme O. ressent même une maladresse des doigts au cours des gestes fins, ce qui l’empêche de broder quotidiennement ses napperons comme elle pouvait le faire jusqu‘alors. Question 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Question 2 : Quels signes physiques recherchez-vous spécifiquement? Quels critères de gravité devez-vous impérativement rechercher ? Question 3 : Quel examen para-clinique peut être demandé à ce stade ? Qu’en attendez-vous ? Question 4 : Ce dernier ne révèle pas de signe de gravité. Quel est votre traitement de 1ère intention ? Question 5 : Mme O. n’a malheureusement pas été soulagée, et sa gêne s’est considérablement majorée lorsqu’elle revient vous voir 6 mois plus tard. Quel traitement de seconde ligne envisagez-vous alors ? Question 6 : De quelles complications éventuelles devez-vous l’informer ? Question 7 : L’affection dont souffre Mme O. est physiologiquement réversible dans un cas particulier. Lequel ? DOSSIER 2 Sean & Christian, chirurgiens plasticiens charismatiques, terminent leur programme opératoire de la matinée par une opération bénévole sur une enfant malformée VIH+. Suite à un dérapage malheureux, Christian s’enfonce une pointe carrée dans la paume gauche. Il se présente rapidement à la clinique la plus proche pour être examiné :  Question 1 : Devant cette plaie de la face palmaire, quelles sont les 3 composants nobles risquant d’être touchés ? Parallèlement, quelles auraient été les 2 types de lésions redoutées si la plaie avait été située sur la face dorsale ? Question 2 : Vous craignez une lésion des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts. Sur quels éléments cliniques ? Question 3 : Vous constatez une perte de sensibilité de la pulpe du pouce et de l’index gauche. Quelle complication redoutez-vous ? Pourquoi ? Quel signe clinique moteur vous attendez-vous à retrouver ? Question 4 : Comment tester les autres nerfs ? Question 5 : Détaillez votre prise en charge en urgence de la plaie. Question 6 : Quelles mesures associées devez-vous mettre en œuvre ? DOSSIER 3 Lucien, jeune cuisinier stressé de 24 ans, vous consulte en urgence pour un index gauche gonflé. D’abord peu gêné, il ressent depuis la veille des douleurs pulsatiles permanentes, l’ayant même empêché de dormir après son service du soir. Sa température prise à 39° ce matin l’a poussé à venir consulter. A l’examen, l’index gauche est rouge, chaud et augmenté de volume avec une tuméfaction importante localisée autour de l’ongle. Vous constatez en outre que les ongles des 2 mains sont étonnamment courts, irréguliers et détériorés. Question 1 : Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments? Quel signe physique local caractéristique manque à l’examen ? Question 2 : Quel est, dans l’immense majorité des cas, le germe responsable de cette infection ? Question 3 : Quel sera votre bilan pré-thérapeutique minimal? Question 4 : Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Question 5 : Un mois plus tard, Lucien se présente à nouveau aux urgences, cette fois pour de vives douleurs du pouce droit, pulsatiles et insomniantes, irradiant jusqu’au pli du poignet. Son pouce droit est en crochet irréductible, et la palpation du pli du poignet provoque une douleur intense. Quel est votre diagnostic ? Question 6 : Quel semble être chez ce patient, pourtant non immunodéprimé, l’origine de ces épisodes infectieux répétés ? DOSSIER 4 Rafael est un jeune tennisman de 20 ans très prometteur. Lors de son match de ce matin, pris à contre-pied, il est tombé sur la paume de sa main gauche. A l’arrivée aux urgences, vous êtes frappé par l’attitude vicieuse du bras gauche en abduction et rotation externe. Il lui est impossible de mettre le coude au corps. Sa douleur est évaluée à 7/10 sur l’EVA. La radiographie suivante est réalisée.  Question 1 : Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Question 2 : Quels signes cliniques recherchez-vous à l‘examen? Question 3 : Quelles lésions osseuses associées sont à rechercher ? Question 4 : Si vous aviez constaté à l’examen une anesthésie du moignon de l’épaule gauche et une perte de la contraction isométrique du deltoïde, quelle complication auriez-vous suspecté ? Question 5 : Quels sont les principes de votre traitement ? Question 6 : Après la réduction, vous ne manquez pas de tester les mobilités de cette épaule: la mobilité passive est conservée, mais les mouvements actifs en abduction et en contre-pulsion sont impossibles. Quelle est la complication à redouter? Par quel(s) examen(s) la confirmer ? Question 7 : Les choses évoluent favorablement grâce à vos bons soins. Quatre ans plus tard, vous revoyez Rafael en consultation. Il a présenté depuis, plusieurs récidives au niveau de l’épaule gauche, et ce pour des traumatismes minimes. Il commence à être inquiet pour sa carrière. De quelle complication chronique souffre-t-il ? Quels signes cliniques recherchez-vous ? Quelles sera votre attitude thérapeutique ? DOSSIER 5 Lucas est un garçon de 6 ans sans antécédents notables. Vous faites sa connaissance alors qu’il est amené en cabinet de consultation par sa maman pour une boiterie. L’enfant, abattu depuis 2 jours, se plaint d’une douleur de la hanche droite. Question 1 : Quel diagnostic devez-vous évoquer et éliminer en priorité ? Question 2 : Quelles sont vos autres orientations diagnostiques devant cette boiterie? Question 3 : Un élément clinique capital vous manque à ce stade. Lequel ? Question 4 : Cet élément est franchement pathologique. De plus, vous retrouvez une hanche droite raide et hyperalgique. Quelle est la prise en charge initiale à mettre en route (hors traitement) ? Question 5 : Quel sera le traitement de l’affection de Lucas ?
CONFERENCE ORTHOPEDIE 2 Angers - 29 août 2009 - CORRECTIONS - Docteur Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Question 1: Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Syndrome du canal carpien droit 10 - terrain: femme en périménopause 1 - anamnèse:activités manuelles répétées (broderie)/microtraumatismes 2 - clinique : acroparesthésies douloureuses nocturnes 2 Maladresse dans les gestes fins 1 Soulagé à la mobilisation nc - argument de fréquence 2 Question 2: Quels signes physiques recherchez-vous spécifiquement? Quels critères de gravité devez-vous impérativement rechercher ? Examen bilatéral & comparatif 2 - signe de Tinel 3 - Test de Phallen 3 - recherche d’un canal carpien controlatéral ++ (80 %) 2 Critères de gravité (mauvais pronostic) ++ 1. Déficit musculaire < 3 : testing de l’opposition du pouce 3 2. signes de dénervation++ 3 - amyotrophie de l’éminence thénar 2 - hypoesthésie au test de Weber 2 Question 3: Quel examen paraclinique peut être demandé à ce stade ? Qu’en attendez-vous ? Electromyogramme (EMG) 5 Bilatéral & comparatif 3 - stimulodétection : ↑ temps latence distale S. & M. du médian 1 - détection : signes de dénervation (gravité) = interêt pronostic ++ 2 - siège : nerf médian au poignet (droit) 2 - signes négatifs : élimine un diagnostic différentiel 1 tel que compression du médian au coude ou du cubital ou NCB 1 Question 4: Ce dernier ne révèle pas de signe de gravité. Quel est votre traitement de 1ère intention ? Traitement médical 2 Infiltration locale de corticoïdes autour du N. médian 8 à répéter 3 fois maximum nc Antalgiques 1 Arrêt de travail pour « économie articulaire » (repos) 2 Orthèse de repos nocturne 2 Surveillance nc Question 5: Mme O. n’a malheureusement pas été soulagée, et sa gêne s’est considérablement majorée lorsqu’elle revient vous voir 6 mois plus tard. Quel traitement de seconde ligne envisagez-vous alors ? Traitement chirurgical 8 Décompression du nerf médian droit 4 Par section du ligament annulaire antérieur du carpe 4 Voie endoscopique ou mini-invasive nc Après information des risques / séquelles possibles 2 Surveillance nc Question 6: De quelles complications éventuelles devez-vous l’informer ? Aiguës : accident neurologique (section nerveuse) 2 Hématome nc Tardives : Persistance des symptômes nc Algodystrophie 3 récupération incomplète de l’amyotrophie & sensibilité 3 Récidive homo- ou controlatérale 2 Question 7: L’affection dont souffre Mme O. est physiologiquement réversible dans un cas particulier. Lequel ? Chez la femme enceinte : un canal carpien survenu pendant une grossesse est généralement réversible quelques mois après le terme 5 Total / 100 points DOSSIER 2 Question 1 : Devant cette plaie de la face palmaire, quelles sont les 3 composants nobles risquant d’être touchés ? Parallèlement, quelles auraient été les 2 types de lésions redoutées si la plaie avait été située sur la face dorsale ? Plaie de la face palmaire : - Tendons fléchisseurs des doigts (ici surtout des 2e, 3e et 4e doigts) 2 - Nerfs (ici médian > cubital) 2 - Artères 2 Pour une plaie de la face dorsale : - Tendons extenseurs des doigts 2 - Articulations +++ 2 ( « toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à preuve du contraire » ) nc Question 2 : Vous craignez une lésion des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts. Sur quels éléments cliniques ? Inspection : - Plaie de la face palmaire de la main nc - Position spontanée des doigts (2e et 3e ) en hyperextension 2 (perte de la flexion physiologique des doigts) - Perte de l’effet ténodèse du du poignet 2 A l’exploration (aux Urgences et/ou au bloc) de la plaie nc - Visualisation des tendons fléchisseurs lésés 2 Examen : Testing en flexion active 2 - du FCS : flexion active impossible de l’IPP = de P2 sur P1 3 - du FCP : flexion active impossible de l’IPD = de P3 sur P2 3 L’examen clinique peut être normal, n’éliminant pas une lésion du tendon fléchisseur ++ (si section partielle, de 50% du tendon par exemple) 2 \ une section tendineuse incomplète est compatible avec la conservation du mouvement / Question 3 : Vous constatez une perte de sensibilité de la pulpe du pouce et de l’index gauche. Quelle complication redoutez-vous ? Pourquoi ? Quel signe clinique moteur vous attendez-vous à retrouver ? Lésion du Nerf Médian gauche 8 - car atteinte des « territoires sensitifs électifs » du médian 4 (pulpe du pouce et de l’index), qui sont les territoires sensitifs non innervés par les nerfs voisins (radial et cubital) Déficit de l’opposition du pouce 4 \ Rq: et amyotrophie de l’éminence thénar si lésion ancienne / Question 4 : Comment tester les autres nerfs ? Nerf cubital (ulnaire) : 2 - Sensibilité : territoire électif = bord ulnaire de la main 3 - Motricité : adduction du pouce = signe de Froment (du journal) 3 Adduction de D5 2 Muscles interosseux (écartement & fermeture des doigts en éventail) 2 (éminence hypothénar) Nerf radial 2 - Territoire sensitif électif = face dorsale de la 1ère commissure radiale 2 - Motricité : extension du poignet et des doigts nc Question 5 : Détaillez votre prise en charge en urgence de la plaie. Urgence thérapeutique nc 1. Aux Urgences : nc Brossage, ablation des corps étrangers 2 Parage (excision des tissus nécrosés) 2 Nettoyage de la plaie : Lavage+ antisepsie prolongée au Dakin > 5’ car AES 4 Antalgiques, pansement nc 2. SAT-VAT 2 Radiographies de main gauche F/P nc Bilan préopératoire, A jeun nc 3. Exploration chirurgicale au bloc opératoire +++ 4 ( si oubli d’exploration au bloc = 0 à la question ) Débridement de la plaie : parage, lavage, ablation CE (cf.) nc Agrandir la plaie par ouverture large : incision en Z nc Bilan des lésions nc Réparation des lésions : 2 - Suture nerveuse du médian (microchirurgie) 1 - Suture tendineuse des fléchisseurs des 2e et 3e doigts 1 - Peau: couverture cutanée (suture ou lambeau) 1 Pansement, immobilisation, rééducation précoce nc Antibioprophylaxie périopératoire (Augmentin) nc Surveillance nc Question 6 : Quelles mesures associées devez-vous mettre en œuvre ? Prise en charge de l’Accident d’Exposition au Sang 3 - Déclaration de l’AES en Accident du Travail dans les 24 heures 2 (si oubli de déclaration ou prise en charge de l’AES = 0 à la question) - Bilan sérologique en urgence (victime et patient source) 2 (sérologies VIH 1,2 , VHB, VHC.., bilan pré-thérapeutique) nc (charge virale, CD4 du patient source pour le évaluer le stade) nc - Indication d’une trithérapie antirétrovirale prophylactique ici 4 car exposition sévère (plaie profonde++) & source VIH+ connue 2 débutée idéalement dans les 4 h , recommandée avant 48 h nc avec consultation du médecin référent (<J3) nc surveillance clinique et biologique (sérologies à M1, M3, M6) nc - PREVENTION : 3 Préservatif x 3 mois (d’autant plus qu’il s’agit de Christian Troy) 4 Éducation, information & conseils de prévention des AES nc Arrêt de travail 3 (si oubli de prévention ou préservatif = 0 à la question ) Total / 100 points DOSSIER 3 Question 1 : Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments? Quel signe physique local caractéristique manque à l’examen ? Panaris 5 Péri-inguéal de l’index gauche 2 Au stade de collection 4 Probablement à St. Doré méti-S nc - clinique : signes inflammatoires locaux 3 Douleurs permanentes pulsatiles et insomniantes +++ 3 Signes généraux infectieux = fièvre 3 - argument de fréquence nc La Fluctuation à la palpation ,signant le stade collecté 5 Question 2 : Quel est, dans l’immense majorité des cas, le germe responsable de cette infection ? Staphylocoque doré (St. Aureus) 7 Meti-S 3 Question 3 : Quel sera votre bilan pré-thérapeutique minimal? - Radiographies du doigt (index G) ou de la main G F/P 4 recherche corps étranger, ostéite 2 - Bilan pré-opératoire: NFS, plaq - GR-Rh-RAI, TP-TCA 2 - Consultation d’anesthésie 2 Question 4 : Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Urgence thérapeutique 2 Hospitalisation, VVP sur bras controlatéral, à jeun 2 1. Traitement chirurgical (au bloc septique, AG) 3 « Excision chirurgicale » du panaris (index G) 5 - prélévements bactériologiques (écouvillonnage) 1 - ouverture large, excision large des tissus nécrosés 1 - lavage abondant 2 - pas de fermeture : plaie laissée ouverte 2 - auto-rééducation 1 - antalgiques, soins locaux, pansements quotidiens nc 2. SAT/ VAT 3 Antibiothérapie péri-opératoire type Péni M nc (N jamais d’ATB au stade non collecté = surveillance + antisepsie) 3. Éducation contre les récidives 3 ARRET DE TRAVAIL +++ 5 Car patient cuisinier à risque de TIAC ++ nc (oubli « arrêt de travail » = 0 à la question) Question 5 : Un mois plus tard, Lucien se présente à nouveau aux urgences, cette fois pour de vives douleurs du pouce droit, pulsatiles et insomniantes, irradiant jusqu’au pli du poignet. Son pouce droit est en crochet irréductible, et la palpation du pli du poignet provoque une douleur intense. Quel est votre diagnostic ? Phlegmon de la gaine des fléchisseurs du pouce droit 10 Au stade collecté (purulent) 5 Question 6 : Quel semble être chez ce patient, pourtant non immunodéprimé, l’origine de ces épisodes infectieux répétés ? L’ Onychophagie 10 Lucien se ronge manifestement les ongles et les petites peaux autour, ce qui constitue une porte d’entrée classique des panaris et phlegmons. D’où l’importance de l’éducation pour éviter les récidives. Total / 100 points DOSSIER 4 Question 1 : Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Luxation gléno-humérale (ou d’épaule) gauche 8 Antéro-interne 5 Sous-coracoïdienne nc - terrain : adulte jeune, sportif 1 - anamnèse : chute sur la paume de la main 1 - argument de fréquence nc - clinique: attitude en abduction- rotation externe irréductible 1 - paraclinique : Radiographie d’épaule gauche de face nc Vacuité de la glène 3 Tête humérale sous la coracoïde 1 Question 2 : Quels signes cliniques recherchez-vous à l‘examen ? Interrogatoire : antécédents de luxation, hyperlaxité nc Examen physique : signe de l’épaulette / Coup de hache externe 2 Vide sous-acromial 2 Palpation de la tête humérale sous la coracoïde 2 Comblement du sillon delto-pectoral 1 Recherche de complications +++ 1 - vasculaires : palpation des pouls (huméral, radial, cubital) 1 - nerveuses: sensibilité du moignon de l’épaule, contractilité du deltoïde 1 - osseuses (QS) nc Question 3 : Quelles lésions osseuses associées sont à rechercher ? - Fracture / éculement du rebord antéro-inférieur de la glène 2 - Fracture de la tête humérale (bord post.) = encoche de Malgaigne 2 - Fractures des tubérosités : trochin, trochiter 1+2 - Fracture de l’ESH (« fracture-luxation » céphalo-tubérositaire ) 1 - Fracture de la clavicule 1 - Fracture du scaphoïde ou de l’ext. Inf. du radius (car chute sur paume) 1 Question 4 : Si vous aviez constaté à l’examen une anesthésie du moignon de l’épaule gauche et une perte de la contraction isométrique du deltoïde,quelle complication auriez-vous suspecté? Lésion du NERF CIRCONFLEXE (axillaire) +++ 8 (le plus souvent compression simple -neurapraxie- ) nc Question 5 : Quels sont les principes de votre traitement ? Urgence thérapeutique 1 Traitement de la douleur : Antalgiques de palier II au moins 2 (si oubli antalgiques = 0 à la question) car EVA = 7/10 Traitement Orthopédique 3 1. Réduction (après contrôle Rx éliminant une # ESH) 3 Par manœuvres externes : traction axiale + rotation ext. + abduction 2 Sous anesthésie +/- myorelaxant, voire AG 1 Contrôle scopique post-réductionnel 1 Examen neuro-vasculaire et test de la coiffe des rotateurs nc 2. Immobilisation 3 Bandage coude au corps : Dujarier ou Mayo-Clinic ++ 2 x 3 semaines nc 3. Rééducation (précoce++ pour lutter contre la raideur) 2 Surveillance nc (si traitement chirurgical = 0 à la question) Question 6 : Après la réduction, vous ne manquez pas de tester les mobilités de cette épaule: la mobilité passive est conservée, mais les mouvements actifs en abduction et en contre-pulsion sont impossibles. Quelle est la complication à redouter? Par quel(s) examen(s) la confirmer ? Rupture de la coiffe des rotateurs gauche 8 Echographie 1 Arthroscanner 2 Ou IRM 1 Montrant la rupture tendineuse (tendon du supra-épineux ++) et la dégénérescense graisseuse musculaire nc Question 7 : Les choses évoluent favorablement grâce à vos bons soins. Quatre ans plus tard, vous revoyez Rafael en consultation. Il a présenté depuis, plusieurs récidives au niveau de l’épaule gauche, et ce pour des traumatismes minimes. Il commence à être inquiet pour sa carrière. De quelle complication chronique souffre-t-il ? Quels signes cliniques recherchez-vous ? Quelles sera votre attitude thérapeutique ? Instabilité antérieure de l’épaule gauche 8 car luxations d’épaule récidivantes 2 Recherche de laxité / hyperlaxité 1 En tiroir, antéro-postérieure, inférieure nc Tests actif et passif d’appréhension 2 Traitement chirurgical 4 Réinsertion du bourrelet glénoïdien (intervention de Bankart) nc Ou mise en place d’une butée osseuse coracoïdienne (intervention de Latarjet) 2 Surveillance nc Rééducation pour prévenir une raideur d’épaule 1 Total / 100 points DOSSIER 5 Question 1 : Quel diagnostic devez-vous évoquer et éliminer en priorité ? Arthrite septique de hanche droite 10 (diagnostic à toujours évoquer en 1er lieu devant une boîterie, par sa gravité, sa fréquence et l’urgence de sa prise en charge) Question 2 : Quelles sont vos autres orientations diagnostiques devant cette boîterie? 1. Causes infectieuses : - Arthrite septique de hanche droite nc - Ostéomyélite aiguë métaphysaire fémorale droite 3 2. Causes non infectieuses : - « Rhume de hanche » (ou synovite aiguë transitoire) 3 - Ostéochondrite primitive de hanche droite 3 - Rhumatisme inflammatoire de l’enfant 1 - Epiphysiolyse de hanche (mais en période pré-pubertaire) nc - Traumatisme (souvent inaperçu) 2 - Tumeur osseuse 2 - causes plus rares : Leucose (L.A.), myopathie/neuropathie, apophysites nc cause locale (pieds, plaie, corps étranger) nc 3. Atteinte du genou droit avec douleur projetée à la hanche 1 Atteinte rachidienne (examen du rachis et neurologique) nc Question 3 : Un élément clinique capital vous manque à ce stade. Lequel ? La température : recherche d’une Fièvre +++ 10 (permet de distinguer d’emblée : - les causes fébriles =infections ostéo-articulaires (A.S. et O.M.A) = urgence - les causes non fébriles = le reste -sauf rare fébricule du rhume de hanche- ) Question 4 : Cet élément est franchement pathologique. De plus, vous retrouvez une hanche droite raide et hyperalgique. Quelle est la prise en charge initiale à mettre en route (hors traitement) ? Forte suspicion d’arthrite septique = Urgence thérapeutique 5 Organisation d’un transfert à l’hôpital (transport médicalisé) urgent 5 (si pas de notion d’urgence = 0 à la question) (si pas de transfert hospitalier = 0 à la question) Dès l’arrivée à l’hôpital : Aucun examen ne devra retarder le traitement 2 Hospitalisation en urgence en orthopédie pédiatrique avec autorisation parentale nc Ponction articulaire de hanche droite en urgence+++ 10 Bilan infectieux : Hémocultures 2 Recherche et prélèvement de la porte d’entrée 2 BU / ECBU 2 NFS, VS- CRP 2 Question 5 : Quel sera le traitement de l’affection de Lucas ? Urgence médico-chirurgicale nc Hospitalisation en urgence en orthopédie pédiatrique + accord parental 2 1. Drainage chirurgical en urgence de la hanche droite 5 « Arthrotomie - lavage » : Évacuation du liquide articulaire et lavage de l’articulation 3 (si oubli du drainage articulaire = 0 à la question) 2. Antibiothérapie IV 5 Double, synergique, bactéricide nc Probabiliste, large spectre, active sur Staph.aureus meti-S 2 À bonne diffusion articulaire, puis adaptée à l’antibiogramme nc Prolongée ( > 1 mois après normalisation de la CRP) 1 Ex: Cefotaxime (Claforanâ) + Fosfomycine 2 (accepté Péni M + Aminosides ) 3. Recherche et traitement de la porte d’entrée 4 4. Immobilisation (plâtrée pour certains, ou attelle amovible) 3 5. Traitement symptomatique : Antalgiques adaptés à la douleur 2 6. Surveillance quotidienne 2 - clinique : fièvre, douleurs 2 - paraclinique : NFS, CRP, hémocultures 2 Radiographies et échographie de hanche droite nc
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